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17-12-2017
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Vous trouverez ici des principes généraux sur l'Art du triage et une formation spécifique sur la Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) illustrée par des exemples commentés.

L'art du triage

Le triage aux Urgences sert à classer les malades à l’accueil en fonction de leurs « besoins de soins » . C'est un impératif organisationnel (faciliter l'orientation) et médical (réduire l'intensité d'un symptôme, éviter une perte de chance liée à l'attente...) tout particulièrement en cas d'afflux.

Hiérarchiser les besoins des malades est complexe, car les critères pour le faire ne sont pas toujours clairs. Quand privilégier la douleur physique ou la détresse psychique sur un risque potentiel vital, et comment intégrer l'âge, la maladie ou le handicap ? De plus, l'appréciation des données utiles au triage, qu'elles soient objectives ou a fortiori subjectives, fait appel à l'humain et à ses failles. Ce recueil lui-même se fait avec des contraintes — constantes dans les services d'Urgences — de temps, de langage ou de culture, de bruit, de lieu, de traçabilité... qui compliquent encore l'art du triage. Ainsi, la durée optimale du passage dans le box d'accueil est de 5 minutes. Cette durée est en fait « modulable » entre 5 et 10 min, selon le pic d’activité et/ou le motif de recours aux soins. En effet, certains patients sont difficiles à interroger, ont besoin d'une évaluation technique méticuleuse, d'explications sur le déroulement de la prise en charge, ou encore de premiers soins. Mais le triage — comme toute séquence de la prise en charge aux Urgences — doit être court, car un triage trop long risque de prolonger la durée d'attente des patients en amont du box d'accueil.

Il faut donc s'entendre consensuellement dans chaque service d'Urgences sur la méthode de triage (protocole de service) et sur la formation à la fois technique, juridique, psychologique et éthique qu'il faut donner aux infirmièr(e)s mais aussi aux médecins (fiches de poste). Pour cela, la Commission infirmière de la SFMU a émis des Recommandations (1).

Quelle expérience dans un service d'Urgences avant de devenir IAO ? Il est préférable d’avoir une expérience d'au moins 6 mois, mais ce délai peut se moduler en fonction de l’expérience de l'infirnièr(e) et de la qualité de l'encadrement initial (période de doublure, évaluation de la pratique, taux de triage « exact »...). Dans tous les cas, l'infirmièr(e) devra avoir bénéficié d’une formation théorique au triage et à l'accueil.

Le triage CIMU : 5 étapes

La CIMU est une échelle de tri construite aux Urgences de l'hôpital Saint-Louis en 1996 puis modifiée en 2006 (historique de la CIMU). A l'instar des autres outils de triage dans le monde, la CIMU est une échelle à cinq niveaux de priorité croissante (de 5 à 1). Chaque niveau de l'échelle traduit un niveau différent de complexité/sévérité (Tableau I). Cette échelle est validée pour l'adulte dans notre structure d'Urgences (validation de la CIMU ).

L’attribution d’un numéro de tri est décidée par l’infirmièr(e) responsable du triage selon un processus cognitif dynamique. Le processus de triage CIMU se déroule schématiquement en cinq étapes.

  1. Recueillir les déterminants primaires du tri
  2. Recueillir les déterminants secondaires du tri
  3. Combiner les déterminants et proposer un tri
  4. Moduler le tri
  5. Agir

1. La première étape consiste à transcrire par des mots techniques la plainte, souvent imprécise, du patient qui consulte. Il ne suffit pas d’écouter. Il faut mener l’interrogatoire de façon semi-directive. Pour cela, nous recommandons l’emploi systématique de cinq questions stéréotypées :

  1. motif(s) de recours au soin (le Quoi ?) 
  2. date et heure de début (le Quand ?) 
  3. mode de début et évolution (le Comment ?)
  4. intensité du symptôme (le Combien ?) 
  5. épisodes similaires, antécédents et comorbidités (le Qui ?).

L’objectif de ces cinq questions est de mieux cerner le caractère complexe et/ou sévère de la situation. Cette étape permet l’obtention des déterminants primaires du tri.

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2. La seconde étape consiste à mesurer les paramètres vitaux (ou constantes vitales) afin d'affiner la complexité/sévérité de la situation. Nous recommandons chez l'adulte le relevé systématique de quatre paramètres vitaux : la tension artérielle, le pouls, le niveau de douleur, et la température. Néanmoins, ce dernier paramètre n'est pas indispensable chez un patient de petite traumatologie sans abcès. Pour d’autres motifs de recours aux soins voir ci-dessous « Autres évaluations réalisables par l'infirmièr(e) d'accueil ». Cette étape permet l’obtention des déterminants secondaires du tri.

Autres évaluations réalisables par l'infirmièr(e) d'accueil
Situation Paramètres vitaux
Troubles de conscience Glasgow Coma Score*
Diabète Glycémie capillaire
Hyperglycémie > 2,5 g/l Cétonurie ou cétonémie capillaire
Douleur para-lombaire Bandelette urinaire
Douleur médio-thoracique ECG (lecture immédiate par senior)
Dyspnée Fréquence respiratoire et SatO2
Asthme aigu Débit expiratoire de pointe (peak flow)

*NB: En cas d'intoxication, ce score est moins bien corrélé au pronostic qu'en cas de traumatisme crânien

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3. La troisième étape consiste à proposer un tri à l'aide du tableau de correspondances entre déterminants et niveaux de tri (Tableau II). Nous recommandons d’utiliser ce tableau comme une aide dans le processus de décision et non comme une règle imposable. Avec un peu de training, il est possible de s'en astreindre totalement.

Utilisation du tableau des déterminants du tri de la CIMU

Déterminant du tri
Tri
Choix du tri
Fréquence cardiaque ≥ 180/mn 1 Le déterminant ne correspond qu'à un seul tri qui généralement s'impose. Dans ce cas c'est un tri 1
Tension artérielle syst. 90-75 / < 75 mm Hg 2/1 Le déterminant est divisible en deux situations de tris voisins : le sigle (/) guide l’infirmiè(e) dans le choix du tri. Dans ce cas une TA de 80 correspond à un tri 2 et une TA de 70 à un tri 1
Oedème membre(s) inférieur(s) 4-3 Le déterminant correspond à un intervalle de tri mais n'est pas divisible en deux situations facilement distinctes : le sigle (-) laisse à l’infirmièr(e) le choix du tri.
Douleur thoracique avec ECG pathologique (avis senior) 2-1 Dans les cas difficiles, l'avis du senior peut être indispensable : si infarctus tri 1, si péricardite tri 2.

NB. Lorsque des déterminants conduisent vers des tris différents, l'infirmièr(e) doit envisager de retenir le tri le plus bas.

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4. La quatrième étape consiste à moduler la vitesse de prise en charge en fonction de l’intensité de la situation. En effet, certaines situations requièrent une prise en charge plus rapide que ne le justifie la complexité/sévérité. Il s’agit par exemple d'une douleur intense, d'une agitation violente, d'une fièvre élevée ou d'une hyperglycémie sévère. Pour cela, nous recommandons d’apposer une étoile aux patients de tris 4 ou 3, peu complexes et/ou sévères, mais aux symptômes suffisamment intenses pour justifier une vitesse de prise en charge aussi rapide qu’un patient de tri 2. L’étoile permet de ne pas fausser la complexité/sévérité d’un patient et de décrire avec précision l’épidémiologie des patients qui consultent (case-mix).

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5. La cinquième étape consiste à orienter et/ou initier la prise en charge en fonction du niveau de tri, des possibilités de prise en charge matérielles et de la disponibilité du tandem infirmier-médecin en aval. Cependant, les patients de tri 1, 2, 3* ou 4* ne peuvent pas attendre. Dans ce cas, l’infirmier de triage doit informer l’équipe de soins et organiser l’installation du patient le plus rapidement possible dans une salle d’examen appropriée. En cas de tri 1, les interventions médicale et paramédicale seront immédiates. Dans les autres cas, l’intervention paramédicale pourra précéder l’intervention médicale.

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 Vous avez retenu
la CIMU
» est une échelle de triage adulte qui comporte cinq niveaux de priorité croissante (de 5 à 1).  

» combine les déterminants primaires et secondaires d'une situation pour déterminer le numéro de tri d'un patient. La maîtrise de l'interrogatoire et des outils du tri est indispensable. 

» propose une table de correspondance entre déterminants du tri et niveaux de tri. Cette correspondance repose sur une estimation de la complexité/gravité d'une situation.  

» module la vitesse de prise en charge en fonction de l'intensité d'un symptôme indépendant du niveau de complexité/gravité. Dans ce cas, l'infirmière appose une étoile à côté du tri (ex. 3* ou 4*).

» permet l'orientation optimale du patient et guide la séquence d'intervention du tandem infirmier-médecin.

 

Références

SFMU. Référentiel IOA. http://www.sfmu.org/fr/ressources/referentiels#organisation

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