bandeau principale
Accueil
23-10-2017
  État de l'art  
Classification Infirmière des Malades aux Urgences
 
Accueil Historique État de l'art Gold standard Formation Triage Formation CIMU Auto-évaluation Documentation Contact Évaluez le site
 
La CIMU v.2

Une modification de la CIMU a été entreprise en 2006 (voir historique de la CIMU). La CIMU v.2 repose sur une solide description générale des tris pour qu’ils correspondent à un niveau de complexité/sévérité croissant de 5 à 1 (Tableau I). Les notions de complexité et de sévérité font référence aux travaux d’évaluation de l’Emergency Severity Index [1, 2]. La complexité est évaluée par le taux de ressources consommées (actes infirmiers, médicaux, biologiques ou radiologiques) et la sévérité par le taux d’admission au sein de chaque tri. Une des originalités de la CIMU est qu'elle anticipe non seulement les futures ressources consommées et le risque d'admission (comme l'Emergency Severity Index) mais aussi le type de coordination paramédicale et médicale. Sa validation dans notre service a donné lieu à une publication internationale en 2009 [3]

 

Le tri 1 repose sur l’idée que le pronostic vital est menacé immédiatement en raison d'une détresse vitale majeure. L’authentification est simple, soit parce que l’inspection révèle un état de mort apparent, un coma profond ou une détresse respiratoire majeure, soit parce que les constantes vitales sont profondément anormales ou que l’électrocardiogramme réalisé dès l’accueil révèle un infarctus avec élévation du segment ST. La prise en charge comporte une prise en charge immédiate et simultanée du tandem infirmier-médecin pour des actions centrées sur le support de la – ou des – fonction(s) vitale(s) défaillante(s). Le risque d’hospitalisation est très fort. Le tri 1 est similaire à celui que l’on trouve dans la plupart des échelles de tri.

Le tri 2 repose sur l’idée que le pronostic vital ou fonctionnel est menacé de façon patente à court terme (inférieur à 24 heures). L’authentification est simple et repose sur la mise en évidence d’un symptôme majeur, d’un signe de gravité ou d’une constante vitale anormale de façon menaçante. Dans ce cadre, rentrent les atteintes et/ou défaillances viscérales sévères, le syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, et les traumatismes majeurs sans nécessité de réanimation immédiate. La prise en charge médicale est requise rapidement (< 20 min), le temps en général pour le personnel paramédical d’installer le patient dans un box adapté et débuter la mise en condition et les premiers soins. Le risque d’hospitalisation est fort. Le tri 2 dans la CIMU se distingue de nombreuses échelles de tri par le fait qu’elle n’inclue pas les patients très algiques ou agités pour ne pas fausser le ratio complexité/sévérité que la CIMU souhaite décrire.

Le tri 3 repose sur l’idée que la situation médicale est potentiellement instable et que le pronostic vital ou fonctionnel est possiblement menacé en cas de retard à la prise en charge. L’authentification repose sur la mise en évidence de certains symptômes aigus et/ou intenses, de certaines anomalies visibles à l’inspection et/ou d’anomalie(s) modérée(s) des paramètres vitaux en particulier chez un malade fragile. La situation est généralement complexe, mais l’aspect du malade n’est pas inquiétant à court terme et aucune anomalie des paramètres vitaux ne menace le pronostic vital à court terme. Dans ce cadre, on rencontre certaines situations comme malaise, dyspnée, confusion, douleur viscérale, hémorragie viscérale ou post-traumatique, fièvre élevée, trouble métabolique, intoxication, lésions traumatologiques sévères... Mais aussi les suspicions de maladie grave (appendicite, occlusion, asthme sévère, embolie pulmonaire, grossesse ectopique, fausse couche, thrombose veineuse, le syndrome coronarien aigu avec un ECG non classant…) et certains traumatismes, plaies ou brûlures sévères. La prise en charge médicale est souhaitée assez rapidement (< 60 min). Des soins infirmiers sont souvent utiles dès l’accueil pour faciliter l’attente (glaçage, immobilisation, désinfection, pansement, antalgique…). La prise en charge combine souvent actes techniques infirmiers ou médicaux, prescription d’examens complémentaires et traitement. Le risque d’hospitalisation est moyen.

Le tri 4 correspond à une situation médicale stable, le pronostic vital ou fonctionnel n'est pas engagé en cas de retard à la prise en charge, mais un ou des symptôme(s) ou lésion(s) aigu(s) justifie(nt) habituellement la consommation d'au moins une ressource hospitalière en urgence. Dans les deux cas, les constantes vitales sont normales ou subnormales (ex. allergie cutanée généralisée, asthme non sévère, vertige isolé, épistaxis, plaie d’un membre peu profonde, traumatisme distal avec déformation modérée et/ou impotence…). Beaucoup de patients de tri 4 correspondent à des lésions traumatiques ou une demande de consultation par un spécialiste comme un psychiatre, un ORL ou un dermatologue. La prise en charge médicale est recommandée dans les 120 min, car le recours au plateau technique prolongera la prise en charge d’environ une à deux heures. Des soins infirmiers sont souvent utiles dès l’accueil pour faciliter l’attente. L’hospitalisation est peu probable.

Le tri 5 correspond à une situation médicale stable et le symptôme ou la lésion ne justifie habituellement aucune consommation de ressource hospitalière en urgence. La prise en charge médicale est recommandée dans les 240 min. L’hospitalisation est très peu probable.

 

Pour faciliter l'attribution d'un niveau de tri, la CIMU propose des correspondances entre les déterminants du tri (motifs de consultation, signes et paramètres vitaux) et un niveau de tri. Nous avons établi ces correspondances empiriquement en fonction de la complexité/sévérité habituellement associée à ces déterminants du tri (Tableau II). A chaque déterminant correspond un numéro ou un intervalle de tri.

Afin de faciliter le choix par l’infirmièr(e) d’un numéro de tri au sein d’un intervalle, nous recommandons d'utiliser cinq questions stéréotypées :

a) motif(s) de recours au soin (le Quoi ?) 

b) date et heure de début (le Quand ?) 

c) facteur déclenchant, mode de début et évolution (le Comment ?) 

d) intensité du symptôme (le Combien ?) 

e) épisodes similaires, antécédents et co-morbidités (le Qui ?).

Chaque réponse à ces questions est capable de moduler la sévérité d’un symptôme ou d’un signe et donc de faciliter le choix d'un tri par l'infirmièr(e) : ex. Oedème membre(s) inférieur(s) majeurs, d'apparition rapide, chez une personne âgée ---> tri 3.

La combinaison des déterminants primaires et secondaires permet ensuite de proposer un tri (voir formation CIMU et training).

 

La CIMU propose un modulateur de tri appelé « étoile » ou " * ". L' intérêt de ce modulateur est d’accélérer la prise en charge d’un patient dont un symptôme intense ou paramètre vital anormal justifie une action thérapeutique spécifique, rapide et résolutive du problème. Par exemple, si l'infirmièr(e) d’accueil ajoute une étoile à un tri 4 ou 3 en raison d'une douleur intense, agitation menaçante, fièvre élevée ou hyperglycémie avec cétose, le patient doit être conduit en salle d’examen pour une prise en charge en moins de 20 minutes, tout comme un tri 2. Cela permet d'accélérer des prises en charge de certains malades sans en fausser la complexité/sévérité.

 

Evaluation de la CIMU (Résumé Congrès Urgences 2007)

Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU version 2) : fiabilité et validité. Taboulet P, Moreira V, Haas L, Porcher R, Braganca A, Deconinck N, Ogereau C, Fontaine JP, Zafrani S, Gérald S, Mathé M, Gabillet L, Makouche S, Ma E, Poncet MC. (Soumis JEUR 2007)

La Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) crée en 1997 est la première échelle française de triage. La CIMU modifiée en 2006 (v.2) permet, à l’aide d’une centaine de déterminants (motifs de consultations, signes et paramètres vitaux), de trier les patients adultes selon cinq niveaux de priorité croissante. Nous avons souhaité étudier la fiabilité et la validité de la CIMU v.2.

Méthode

La fiabilité a été évaluée sur 300 dossiers. Pour cela, six infirmier(e)s réparti(e)s en trois binômes ont rétrospectivement établi un tri pour 100 dossiers, indépendamment et en aveugle de celui donné par l’infirmière d’accueil et orientation. L’agrément inter-observateur a été évalué par un Kappa pondéré. La validité a été évaluée sur l’ensemble des patients triés pendant 14 jours. Pour cela, nous avons étudié les relations entre les tris attribués par l’infirmière d’accueil et le nombre de ressources hospitalières consommées par la corrélation de Spearman et le taux d’admission à l’aide d’une courbe ROC.

Résultats

L’agrément inter-observateur était bon [K 0,77 (IC 95%, 0,71-0,82)]. Sur l’échantillon de patients destinés à la validation (941 patients dont 18% d’admis), la répartition était la suivante n (%) : 2 (0,2), 33 (4), 258 (27), 451 (48), 451 (48) et 197 (21) pour un tri de 1 à 5 respectivement. Le nombre de ressources utilisées était d’autant plus grand que le tri était bas (R -0,643, p < 0,0001). Enfin, l’aire sous la courbe ROC pour la prédiction de l’admission en fonction du tri était de 0,86 (IC 95% :0,83-0,88).

Conclusion

La CIMU v.2 est un outil de tri fiable et valide pour prédire la complexité et la sévérité d’un patient dans notre structure d’urgence. Nous pensons que les outils introduits dans la v.2, comme les déterminants du tri, les questions stéréotypées et le modulateur de tri (l’étoile), facilitent la reproductibilité et la précision du triage. Néanmoins, il faudra valider la CIMU dans d’autres structures d’Urgences avant de généraliser son emploi chez l’adulte.

Références

1. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65.
2. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams JG. The Emergency Severity Index (version 3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J Emerg Nurs. 2004; 30(1):22-9.
3. Taboulet, P., et al., Triage with the French Emergency Nurses Classification in Hospital scale: reliability and validity. Eur J Emerg Med, 2009. 16(2): p. 61-7.

bas de page

Site optimisé pour navigateurs récents (Internet Explorer, Firefox, Safari, Opera)

Plan du site|Contacts|Contributions|Informations légales|Droit d'auteur: triage-urgence.com© 2011|Dr Pierre Taboulet